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辩证行为疗法治疗边缘人格障碍有效治疗策略分析
添加日期:2012-4-18 22:18:44 作者: 点击数:366
辩证行为疗法治疗边缘人格障碍有效治疗策略分析
作者:王 蕾   大会组委会 2011-06-30

 

重庆永川重庆文理学院,重庆402160
 

[摘 要] 目的:辨证行为疗法治疗边缘人格障碍的案例应用解析。方法:应用会谈对话的方式逐一例举辨证行为疗法的治疗策略,主要包括辩证法策略、合理化认同策略和啦啦队鼓励策略。结果:1、辨证法策略的应用中,通过引发“明智精神”、从“柠檬中提取柠檬汁”、允许“自然变化”、进入“矛盾状态”、应用“隐喻”、扮演“魔王辩护者”、“伸展”等具体策略的应用,强调了接受与改变的辨证平衡,促使患者达到领悟;2、合理化认同策略的应用中,通过情绪合理化认同和行为合理化认同的应用,让病患明白自己的情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的,在当时的情绪下都是合情合理的,帮助患者建立自信心,相信自己对环境反应的合理性3、啦啦对鼓励策略的应用中,通过建立病患的自信心和发掘明智精神去战胜问题。结论:用该疗法的治疗策略对患者进行治疗达到了比较好的平衡她的情绪、认知、行为的目的,收到了较好的治疗效果。

[关键词] 辨证行为疗法 治疗策略 边缘人格障碍

辨证行为疗法(dialectical behavior therapy,DBT)是在传统认知行为疗法基础上发展而来的一种新型认知行为心理治疗方法,由美国华盛顿州立大学教授玛莎·莱恩汉(Marsha M Linehan)博士于20世纪90年代初创立[1],它以辨证法的基本原则为理论基础,强调病患与治疗师之间,理性与感性之间,接受与改变之间的辨证训练和策略的应用。该疗法的治疗策略主要包括辩证法策略、合理化认同策略和啦啦队鼓励策略等,辩证法的策略贯穿于整个治疗过程。辩证法策略又包含七种具体的策略:一是进入和应用矛盾状态;二是应用隐喻;三是撒旦魔王辩护术;四是伸展或扩大;五是引发“明智头脑”;六是从柠檬中制造柠檬;七是允许自然变化或转变[2]。下面以一边缘人格障碍患者为例,来具体说明辨证行为治疗策略的应用。

张晓丽(化名),女,33岁,有一个14岁的女儿和一个4岁的儿子,离婚,单身母亲。她没有正式工作,偶尔到餐馆做零工,主要经济来源靠前夫资助。张晓丽年轻时就有吸毒、酗酒的习惯,她的父母也是离了婚的,她从小跟父亲生活,并且经常看到父亲与他的女朋友在家里发生性行为。16岁时,她就成为一伙同龄人的“女老大”。失学后经常参加一些帮派活动,到处流窜。如今她醒悟(不再吸毒、酗酒)过来,很希望找到一份正式工作重新做人。此外,她非常希望她的女儿重新回到她的身边(女儿非常恨她,不愿再跟她住,一年前法院将女儿判给其父亲)。

以下是张晓丽与心理咨询师时见面时的谈话录音记录:

“我告诉过你,跟法官交涉没有任何作用,实际上找他们反而带来更坏的结果。我心里非常明白那位自以为是的人(指法官)看着我的意思是什么,他根本不允许我开口,以蔑视的眼光看着我。我当时真想吐口水到他的脸上,用他的领带勒死他。你知道吗?我很想让我的女儿回到我的身边。没有人能够理解我。没有女儿,我不知道自己怎么过。

“我的痛苦还不止这些。房东催我搬出去,因为我总是拖交房租。知道吗?房租好贵,每年都在涨价。我真的希望你能给房东打电话或写封信,要求他不要让我搬出去。我搬出去住哪儿?这真要我的命。医生,你最好跟房东联络一下。”

“我现在又开始暴饮暴食。有时候也用泻药,最近一周用过六次泻药。我感到自己又胖又丑,没有哪个人愿意看一个大懒虫,我就是一个大懒虫,我是一个失败者。我感到自己完全像一块……嗯,我现在是不是在浪费你的时间?我知道你的其他病员都比我好,我可能是你的最糟糕的一个病人。如果你用这一小时跟其他人交谈的话,你可能会觉得有意义。我认为我应该马上离开这里,让出位置给别人。”

“我怎么才能相信你真的给了我帮助?你不必阻止我暴饮暴食,不要阻止我用泻药。你为什么不常常跟我联络,来检查我的情况?比如我在做些什么?我是不是问得太多?我每次需要付多少钱给你?”

“我感到自己像……完全像……,我也不知道自己像什么,也不知道自己到底是谁。自从我“清醒”过来(不再吸毒、酗酒)以来,我的生活越来越糟,没有一件事是顺利的。谢天谢地,我没有再醉过。……不是的!……我在哪里才能找回以前的快乐?

“我可能永远要不回我的女儿,因为他们都认为我不是一位合格的母亲。有时候我到法院门口来回走动,有时候到书店翻看有关家长指南之类的书,直到书店关门。我不知道其他家长是不是如同书上写的那样去做的,反正我只是从书上才知道家长应是什么样子。我小的时候从未看到或感觉到我的家长是这样子的。”

根据对张晓丽病史的分析以及通过她的讲话录音,可以比较明确地诊断她患有边缘人格障碍[3]。在进行辩证行为疗法过程中治疗师可以应用辩证策略、合理化认同策略和啦啦队鼓励策略等方法去平衡她的情绪、认知和行为,并且教给她一些社会心理技能。

1、辩证策略的应用

1)引发“明智精神”活动

张晓丽:“我感到自己又胖又丑,没有哪个人愿意看一个大懒虫……我是一个失败者。

治疗师:“是这样的,我并不在乎你的感觉和信念是什么,我只在乎你是否知道你的真实的好的一面。你真正知道你自己吗?你的真实的好的一面是什么?”

通过这样的交谈方式,治疗师让王爱玲懂得和相信每个人都有明智精神(wise mind)。同时,治疗师鼓励她自己发现自己的明智精神——自己好的一面。

2)从柠檬中提取柠檬汁

张晓丽:“我真的很想让我的女儿回到我的身边,我觉得没有人能够理解我。没有女儿我真不知道自己如何过下去。”

治疗师:“你目前患上了一种精神异常疾病。现在你暂时不能与女儿住在一起也许是件好事,这样你有更多的时间参加定期的心理治疗和社会心理技能训练。同时,你也有更多的精力照顾你的小儿子,他同样需要你的关心和爱护。”

治疗师应用此策略的目的是让张晓丽学会从逆境中发现有利因素,将“坏事变成好事,”以调整自己的悲观情绪。

3)允许自然变化

张晓丽:“……房东催我搬出去,因为我总是拖欠房租。……房租好贵,每年都在涨价。……我搬出去住哪儿?这真要我的命。……

治疗师:“被房东要求搬出去是正常和合理的事,因为你老欠他的房租,如果换上别的人这样,房东也会同样要求他搬出去。每个人都有搬迁经历,我也搬迁过几次家,不要认为搬家都是件坏事。”

边缘人格障碍病患往往很难适应环境中的任何变化。一方面他们的思维方式比较僵化,缺乏灵活性;另一方面他们对不利刺激因素过于敏感,他们容易发怒,很难控制自己的情绪,张晓丽的情况就是如此。允许自然变化的意思是允许生活中的种种改变和不稳定性。治疗师应用该策略的目的不是教导张晓丽学会容忍痛苦,而是让她知道人生的变化是一种自然过程,每个人都会经历的。在这阶段的心理治疗中,治疗师还可以要求张晓丽在家里做一些呼吸练习、半微笑练习以及专注练习,指导她学会接受现实。

4)进入矛盾状态

治疗师:“如果是我没有关心过你的话,那么我希望能帮助你。”

张晓丽:“你的话太矛盾了!你自己承认没有关心过我,怎么能相信你能帮助我。……为什么你不经常关照我、与我联络、看看我在做什么呢?”

治疗师:“你看,我现在不正在关照你吗?你刚才还说跟我说话是浪费我的时间,我认为确实是在浪费时间。”

通过这种“进入矛盾状态”的谈话方式,治疗师想让张晓丽把精力集中到谈话中来,而且让她自己找出自己的问题所在。因为他们的谈话刚开始不久,张晓丽认为自己是在浪费治疗师的时间,想结束治疗。当治疗师的自相矛盾的话说出来以后,立即引起了张晓丽的强烈反应,这表明她实际上想多与治疗师呆在一起。因此应用这种策略,治疗师达到了让张晓丽自愿留下来并继续与他交谈的目的。

5)应用隐喻

治疗师:“我知道你对解数学题很有兴趣。”

张晓丽:“是的,我永远喜欢数学。”

治疗师:“那你肯定掌握了不少解题的技巧,有可能的话,教教我的儿子,他上初中,数学成绩很一般。“

张晓丽:“其实,解数学题没有什么特别技巧,只要经常做练习题,慢慢就知道其中奥妙,这就是熟能生巧。另外,要有耐心,按照公式一步一步解下去,错一步都不行。”

治疗师:“我同意你的意见,其实参与心理治疗的原理与解数学题差不多。如果你能按照治疗师提出的治疗规则,由治疗师带领一步一步地进行下去,最终你能成功。我会教给你一些社会心理技能,只要你肯在家里经常练习,我相信,你会掌握这些技能去解决自己的问题。”

应用隐喻的最大好处是病患有兴趣听,也容易理解和记住治疗师的话。该治疗师非常聪明的利用张晓丽对数学有浓厚的兴趣这一点,恰到好处的以解数学题的基本要点向张晓丽清楚地说明了成功参与心理治疗的基本要求。

6)扮演魔王辩护者

张晓丽:“自从我‘清醒’过后以来,我的生活越来越糟,没有一件事是顺利的。”

治疗师:“说的也是,你的确越来越糟。我认为,自从你参加心理治疗以来,你几乎没有任何好的进展,因为你并不在乎心理治疗。”

张晓丽:“你说错了!谁说我不在乎心理治疗?谁说我没有好的进展?我认为自己是很认真对待心理治疗,也很努力与治疗师合作。我感到自己的生活比以前好多了,事情也顺利多了。”

很明显,该治疗师故意扮演“魔王辩护者”向张晓丽提出一个极端的观点让她去反驳他。此时,治疗师的目的是让张晓丽在反驳中承认自己有所好转和愿意重视心理治疗。

7)伸展

张晓丽:“我真的希望你给房东打电话或者写信,要求他不要让我搬出去。……医生,你最好跟房东联络一下。”

治疗师:“我没有权力要求你的房东做任何事。如果我不打电话或写信,你会怎么样?

张晓丽:“我就自杀。”

治疗师:“那好,如果这样你就感到如此痛苦并且想自杀的话,那么现在我们就不得不送你去精神病医院住院,你认为如何?你的生命已处于十分危险的时期,我们不能坐在这里讨论给你房东打电话的事。”

张晓丽:“好吧,对不起,我刚才可能把问题看得过于严重了。我实际上没有想要自杀的意思。”

从该案例中,治疗师此时感到张晓丽在强迫他给她的房东打电话或写信,是在要求他做不能做的事,而且还用自杀威胁他。因此,通过这种对话,治疗师让张晓丽明白自己夸大了事情的严重性是不对的,应该改变这种想法。

2、合理化认同策略应用

合理化认同是辨证行为疗法区别于其他传统认知行为疗法的试金石[4]。辨证行为疗法的原理是“接受”与“改变”的平衡,而“接受”的主要组成部分就是合理化认同(validation)。 合理化认同策略的基本任务包括:(1)帮助病患观察和准确地描述自己的情绪、思想和行为。(2)治疗师与病患交谈,要有同理心,能与病患的情绪保持一致,理解病患的信念和期望,能清楚地观察到病患的行为活动;(3)最重要的一点是治疗师让病患明白自己的情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的,在当时或现在的情绪下都是合情合理的。

从张晓丽的自我陈述中可以知道,她的主要症状表现在自我同一性紊乱以及自我非合理化认同。她不知道自己到底是谁,该做什么,认为自己不值得与治疗师交谈,是在浪费治疗师的时间。因此,治疗师对张晓丽的合理化认同能帮助她建立自信心,帮助她的自我认同,让她相信自己的智慧和能力,相信自己对环境反应的合理性。

合理化认同策略一般包括情绪、行为和认知三种合理化认同。据张晓丽的病情,治疗师至少可以应用情绪和行为两种合理化认同策略。

1)情绪合理化认同策略

张晓丽:“他(指法官)不让我说话。当我说话时,他以蔑视的眼光看着我,我当时真想吐口水到他的脸上,还想用他的领带勒死他。”

治疗师:“听起来好像当时你对那位法官非常愤怒,因为他没有将你的女儿判给你,你太想你的女儿了。

张晓丽:“是的,你说的一点没错。”

治疗师:“我非常理解你当时的情绪反应。换任何人如果遇到你同样的情况,也许也有同样的情绪反应,这是正常现象。”

应用情绪合理化认同策略的目的是帮助病患认清事件发生过程、认清当时自己的真实情绪反应,减少自我指责。同时,让病患学习正确地情绪表达方式,正确地认识自我情绪。该治疗师与张晓丽进行这段谈话之后,将帮助她观察和准确认定自己当时的感受。比如,治疗师帮她描述与法官交谈时的感受、想法以及对当时情绪反应的解释。然后,治疗师向她总结出多个有关情绪感受的可能性建议,让她选定哪些最符合自己的真实感受(如:愤怒、失望、绝望等)。最后,治疗师以一种温和和认同的口气向张晓丽分析当时她的愤怒情绪主要是由于被法官回绝这种特殊刺激而产生的,而不是无缘无故的发怒。此外,治疗师还教导张晓丽如何学会容忍痛苦、接受现实来控制自己的情绪。

2)行为合理化认同策略

张晓丽:“我又开始暴饮暴食和用泻药,上周就有4—6次之多,我感到自己又胖又丑。……我恨自己的暴饮暴食和用泻药行为。”

治疗师:“我理解你的这些行为。在我们国家,很多女青年有过你这样的经历,她们感到有压力时,就以吃东西来减压,但又害怕长胖,所以又用泻药。”

行为合理化认同策略可以随时应用在辩证行为疗法之中。该策略的基本点是让病患明白,在特定情况下,人们出现的一些行为反应是自然的,可以被理解的。治疗师的任务是寻找出行为反应的某种合理性,帮助病患承认或接受当时的行为反应。最后,治疗师应用问题行为解决策略再帮助病患纠正或解决这些行为。

3、“啦啦队”鼓励策略

张晓丽:“没有哪个人愿意看一个大懒虫。我就是一个大懒虫,我是一个失败者。”

治疗师: (1)“你是一个好人。我认为你已在尽你最大努力与治疗师合作。你做得很好。”

(2)“在这个世界上,任何人只要他努力了,什么困难都能克服,什么问题都能解决,他都能成为胜者。所以说,你也能成为胜者。”

(3)“你少年时期曾是‘女老大’,这说明你很聪明,有一定的领导才能。你喜欢解数学题,这也是非常好的爱好。你完全可以去一些做与数学相关的工作,你一定会做得好。另外,你告诉我,你到书店读有关如何当好家长的书,这表明你有真心想学习怎样去做一个好母亲,想克服自己的困难。其实,你内心渴望寻找有价值的生活。我相信,总有一天你能够战胜你现有的困难和问题,实现自己的人生目标。”

(4)“现在我与你已成为一个团队的队员,让我们互相鼓励去达到我们的目标。任何时候,你有任何问题,请尽快告诉我,我会尽力帮助和支持你。请相信我时刻在你的身边。”

“啦啦队”鼓励是建立病患的自信心和发掘明智精神去战胜问题的必须的策略。从治疗师与张晓丽的这段对话中,我们可以清楚地看到治疗师的第一句话表明他相信张晓丽正在努力做到最好;第二句话表明他鼓励她有希望成功战胜困难;第三句话表明他正在帮助她发现自己的潜在能力,帮助她建立自信心;第四句话表明治疗师随时可以向她提供帮助,让她有一种安全感。

通过对以上策略的具体解析我们可以看出,辨证行为疗法与其他心理治疗的根本区别在于辨证行为疗法强调了人的心理及行为的正常和异常的辨证关系;强调了接受和改变的辨证平衡;强调了合理化认同情绪、行为和认知;强调了个体通过掌握社会心理技能之后,靠自己去改变自己的不适宜行为,而不是靠心理治疗师来改变等,因此达到了比较好的平衡患者的情绪、认知、行为的目的,收到了比较好的治疗效果,以后通过3次随访,患者已有明显改变,她的自我伤害行为、无希望、焦虑、愤怒等症状明显减少,并找到了一份较稳定的工作。

目前,许多研究结果证明辨证行为疗法是治疗边缘人格障碍最有效的治疗方法之一。

[5][6] 辨证行为疗法之所以是治疗边缘人格障碍最有效的方法之一,主要是因为边缘人格障碍的行为特征就是缺乏辨证观念的结果[7]。边缘人格障碍患者只看到问题的局部或者看到矛盾问题的对立双方,他们不能够找到矛盾问题中的“合”,即中间的平衡点。面对现实他们倾向于两极性,而不是现实的整体性,辨证行为疗法就是要帮助病患找到矛盾冲突的两极性,然后再寻找两个极性之间的平衡点,如同东方文化强调的中庸之道,最后让病患从矛盾中学会解决矛盾。目前该疗法的应用范围正逐渐扩大,在治疗其他情绪失调疾病,如严重抑郁症、进食障碍、焦虑症、人格障碍以及成瘾症(吸毒者、酗酒者)等方面都有明显效果。

参考文献

1、辨证行为疗法与情绪调整[M].袁弘,王蕾编著.重庆:重庆出版社,2007:21.

2、Marsha M Linehan.Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder.New York:The Guilford Press,1993:59-60.

3、Marsha M Linehan.Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder.The Guilford Press,1993. 或者American Psychiatric Association,DSM-IV-TR,2000.

4、David H Barrow.Clinical handbook of psychological disorders.New York:The Guilford Press,2001:47.

5、Verheul R, Van Den Bosch Lm, Koeter Mw, DeRidder Stijnen T, Van Den Brink W. Dialectical Behavior Therapy for Women with Borderline Personality Disorder: 12- month,Randomized Clinical Trial in the Netherlands. British Journal of Psychiatry.2003:135-140.

6、Bohus W.Cigna Healthcare Coverage Position,2005:43-44.

7、Marsha M Linehan.Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York:The Guilford Press,1993:11

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